OOS (Out of Specification) 조사에 대한 방법 (Human error)

Endotoxin Testing Failure의 근본 원인 결정에 대한 한 회사의 경험

시험의 실패는 제약 업계에서 전례가 없는 것이 아니며, 일반적으로 규격에 적합한 샘플이 시험에 실패 할 수 있다.

시험 실패의 원인으로 Lab의 문제점을 선택하는 경우가 많다. 그러나, 때로는 이러한 시험 실패는 실험실과 전혀 관련이 없는 단순한 사람으로 인한 오류의 결과 일 수 있다.

 

미국 생명과학 분야의 컨설팅 회사인 PSC Biotech의 매니저인 Crystal Booth는 이전 직장에서 이런 일이 발생한 적이 있다고 이야기 했다.

상황은 제조 현장에서 일련의 인적 오류가 일상적인 Endotoxin Test를 OOS 조사로 인해 근본 원인 조사로 이어지는 방식에 대해 눈을 뜨게 했다.

 

그녀의 경험은 Endotoxin Test에서 인간의 실수의 역할을 강조했습니다.

 

그녀는“Endotoxin Test를 통해 가장 흔한 2 가지 무효 원인은 음성 관리와 표준 곡선 실패라고 설명했다.

이 상황에서 제조업체는 Endotoxin을 함유 한 원료를 사용했다. 생산 과정에서 ultrapurification filter는 제조에서 내 독소를 제거하도록 되어 있으며, 여과 직후 미생물 실험실은 Endotoxin 에 대한 제품 샘플을 테스트 할 것 이다.

 

Crystal Booth는 “실험실에서는 테스트해야 할 일상적인 샘플이었다.”라고 이야기 했으며, 이 결과가 보고되면 생산은 다음 단계로 넘어 갈 것이다.

 

테스트는 항상 규격에 적합했으나, 어느 날 Fail이 나왔으며, 여러 부서 조사가 시작되었다.

시설 및 기기에 가려져 보이지 않는 사람…

 

근본 원인이 "단순" 헸을지 모르지만, 이 예기치 않은 발견에 대한 영향은 조금 더 복잡했다.

 

Crystal Booth는 “우리는 근본 원인을 너무 빨리 찾아서 운이 좋았다”라고 이야기 하며, 또한 “필터 하우징에는 제품이 필터를 통과해야 하는 위치를 나타내는 화살표가 있다. 그러나 이것은 어떤 SOP에서도 설명되거나 표시되지 않았다. 화살표가 제품 흐름의 올바른 방법을 가리키거나 제품 흐름을 가리켜 야 한다고 가정 할 수 있다.”라고 이야기 했다.

테스트 실패의 원인을 파악하면 안도감을 얻었다.

“실험실 문제가 아닌 경우 근본 원인을 찾기가 더 어려워진다. 따라서 생산이 실제로 문제를 발견했을 때 분위기가 밝아지고 문제를 해결하는 데 관심이 집중되었다.” 라고 그녀는 설명했습니다.

이 상황은 테스트 실패와 관련하여 인적 오류의 위험을 줄일 수 있는 다른 방법에 대해서도 조명했다.

 

"훈련과 교육은 항상 좋은 해결책이라고 생각하지만 이제는 휴대용 테스트 시스템처럼 더 나은 기술을 선보이고 있다. 이러한 시스템은 모든 표준이 이미 로드 되어 사용 준비가 된 카트리지를 사용한다. 당신이 정말로 해야 할 일은 샘플을 희석시켜서 카트리지에 넣는 것이다. 하지만 기포를 넣지 않도록 조심해야 한다." 라고 Crystal Booth가 말했다.

 

또한, 불충분한 SOP에 대한 문제가 다루어졌다. 그 결과 CAPA 중 하나는 필터가 어느 방향으로 가야 하는지를 보여주는 도면을 포함하는 업데이트된 SOP를 필요로 했다. 이는 보다 시각적이고 멀티미디어적인 SOP에 대한 현재 추세와 일치합니다

 

그러나 조사 과정에서 특히 Crystal Booth가 말하는 휴대용 테스트 시스템과 운동 시스템으로부터 "엉뚱한" 결과가 나온 것은 다소 놀라운 일이었다.

 

그녀는 "Endotoxin이 너무 높아서 장비에서 제품 회수율을 확인하기가 어려웠다"고 지적했다. "우리는 이것을 희석하여 해결해야 했다. 일반적으로 Endotoxin 결과는 규격을 통과한다. 검증된 gel-clot 방식과 숙련된 분석가가 함께 있어 감사하다”고 말했다.

 

근본 원인 분석을 위해 그녀는 이시카와 다이어그램(Ishikawa diagrams)과 5 Whys를 사용했다. 두 가지 모두 1) 내부 SOP를 충족하기 위해 선정되었으며, 2) 조사의 복잡성, 3) 이 조사에 대한 이러한 툴의 사용 편의성 등 세 가지 이유로 선정되었다. 이시카와 다이어그램(Ishikawa diagrams)은 근본 원인을 설비로 좁혔다(예: 필터가 잘못 설치되었다). "왜?"라는 질문을 다섯 번 반복하여 인과관계를 탐구하는 반복적인 방법인 The5 Whys 도구는 그러한 근본 원인을 적절한 교육을 받지 못한 정비 기술자에게까지 더욱 좁혔다.

미생물학자는 실험실을 떠나야 한다

 

Crystal Booth는 일상적인 Endotoxin Test에 이르기까지 실험실에서 한번에 여러 Lot를 시험하기위해 kinetic turbidimetric assay을 사용했다고 진술 했다. 조사 과정에서 휴대용 테스트 시스템을 사용하여 제조 제품 경로를 따라 여러 위치에서 제품을 신속하게 조사했다. 이 시스템은 standard kinetic endotoxin machine에서 더 많은 Lot를 동시에 테스트 할 수 있기 때문에 이 시스템은 실험실에서 제품을 테스트하는 데 일상적으로 사용되지 않았다.

 

"많은 양의 Endotoxin이 존재하기 때문에, 운동학적인 분석과 gel-clot 분석은 테스트를 반복하는 여러 분석가들과 함께 결과를 확인하기 위해 수행되었다." 라고 그녀는 말했다.

 

전반적으로, 이 사건은 실험실 외부에서 문제의 원인이 발생할 수 있다는 것을 상기시키는 역할을 했다. 최근 몇 년 동안, 미생물학자들이 실험실 밖으로 나와 더 많은 시간을 보내기를 바라며 그러한 사건들이 테스트 실패의 단계에 도달하기 전에 더 일찍 잡기를 희망하고 있다.

 

Crystal Booth이 의견에 동의하였다. 작업장을 방문하면 "오류가 발생할 수 있는 문제, 해결 방법 및 방지 방법"을 볼 수 있으므로 그녀에게도 도움이 된다.

 

전반적으로, 이 조사 에서는 “학습된 교훈”이 다수 제시했다.

 

내가 배운 교훈은 실제로 실패를 제대로 조사하는 방법과 전형적인 실험실 원인과 달리 살펴봐야 할 사항들이었다. 당신이 전체 제조 과정을 탐구할 때, 그것은 얼마나 많은 것들이 실패를 야기할 수 있는지 정말로 당신의 눈을 뜨게 한다. 그건 내가 가져간 것들 중 일부였다. 제조 장비와 유지보수 운영을 포함한 전체적인 프로세스를 살펴보기를 권장한다. 실험실 기술자의 기술에만 치중해서는 안 된다.

 

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