일탈 관리 혁신 (Transforming Deviation Management)

모든 바이오 제약 회사는 과학적, 위험 기반 접근 방식에 대하여 굳은 믿음을 가지고 있다. 그러나 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)과 관련하여 업계는 그 접근방식을 준수하지 못하고 있다. 전반적으로 회사는 1980년대 작은 제약회사의 모델인 모든 일탈이 동일하게 생성되고 30일까지 완료되어야 한다는 전략을 여전히 사용하고 있으며, 대부분의 회사는 해당 기간에 대한 특정 규제 요구 사항이 없음에도 불구하고 여전히 기본 30일 규칙을 유지하고 있다. 그러나 Critical 또는 Major에 관련된 조사는 종종 50~60일 이상이 소요되며 간단한 이벤트는 훨씬 빠르게 종료될 수 있다. 30일 규칙은 위험을 기반으로 하지 않으며, check the box 사고방식을 사용하며, 진정한 시스템적 근본 원인(root cause)을 찾지 못한 채 조사를 종료하도록 압력을 가함으로써 잘못된 원칙 및 사고를 유발할 수 있다.

대부분의 회사가 "Deviation leveling (일탈 등급화)"라는 동일한 공식을 사용하여 시스템을 사용했지만 해당 모델을 개선하기 위한 몇 가지 시도가 있었으며 일부는 더 복잡한 문제에 대해 30일 규칙에서 45일 또는 90일을 선호하기도 한다. 그러나 위험 기반 모델(risk-based model)을 실현하려면 기존 패러다임을 수정하는 것 이상이 필요 할 수 있으며, 일탈 관리자는 본인이 minor–major–critical 또는 Level 1-2-3으로 분류하고 이에 대한 모든 항목을 조사할 수 없다.

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각 회사는 가장 큰 작업량을 차지하는 minor 일탈은 매우 모호할 수 있다. 이러한 이벤트에 대한 접근 방식은 제한된 근본 원인 분석("RCA light")으로 특징 지을 수 있다. 많은 회사의 사례을 비교한 결과 조사관이 일단 조사를 시작하고, 조사를 어디까지 진행할 지에 대하여 이해 관계자의 동의를 얻는 것이 어렵기 때문에 "minor"한 일탈은 조사 범위 확대로 어려워한다는 것으로 나타났다. 마찬가지로 각 일탈 수준은 무엇을 의미할까? "Critical"와 "Major"의 실제 차이점은 무엇일까?

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관련자들에게 모든 minor 일탈에 대해 동일하게 ‘조사’를 수행하도록 요청함으로써 회사는 의도치 않게 5-Why, PEMME(personnel, equipment, method, materials, environment) 및 fishbone diagrams과 같은 기본 도구에 대한 과도한 의존을 발생한다. 그들은 문제를 찾아 개선하기 위해 일탈 관리가 수행되는 목적에 대한 요점을 잊을 수 있으며, 개선할 필요가 없거나 개선되지 않을 문제에 대하여 긴 문서로 이야기했다.

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그 결과 일탈 운영 그룹에 대한 실질적인 개선 또는 예방 조치를 추진하지 않는 기초적인 조사로 가득 찬 "일탈 창고"가 되어버리고 만다. "교육 기록을 검토했으며 직원이 최신 표준작업방법서(SOP)를 준수하고 있다." 또는 "문서를 검토한 결과 명확하고 특이사항이 없다.” 이러한 공식적 접근 방식은 회사가 교육이 잘 되고, 성과가 좋은 직원의 사소한 실수를 이해하는 데 거의 도움이 되지 않는다. 또한 최우선의 목적인 제품 품질을 저해시키거나, 환자의 안전에 어떠한 영향도 미치지 않는다.

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Risk-based approach를 달성 하려면 조사관이 스스로에게 한 가지 근본적인 질문을 던져야 한다. "발생된 일탈은작업자 교육을 실시하고 개선해야 하는 이벤트인가? 아니면 잠재적인 재발을 용인할 수 있을 만큼 위험이 낮은가?" 우리는 일탈이 다시는 발생하지 않는 완벽한 세상을 원하지만, 아무 일도 일어나지 않기를 바라는 마음은 기업이 진정한 risk-based approach를 취하지 못하게 할 수 있다.

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2016년 4월, BioPhorum Operations Group(BPOG)은 일탈 관리 시스템 workstream을 수립했다. 16개 주요 바이오제조업체 대표와 함께 팀은 부적합을 ‘이벤트’ 또는 ‘조사’라는 두 가지 분류로 구분하는 방법을 개발하고 테스트했다. 이 모델에서는 주요 속성과 조사가 근본 원인에 대해 완전히 평가된 경우에만 문서를 통해 이벤트를 추적하고 경향을 모니터링 한다. (그림 1, 그림 2). 2단계 접근 방식은 너무 엄격해 보일 수 있지만 영양가 없는 정보에서 알짜 정보를 분리해야 하며, 별도 조사를 진행하지 않는다. 두 가지 방법을 모두 사용하려고 하면 기존 시스템에서 불필요한 시간의 낭비가 발생한다. 현재의 지배적인 모델에서 개선을 하려면 새로운 비전에 충실한 운영 원칙이 필요하다.

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그림 1. Overview of proposes two-tier process

그림 2. Potential decision tree

2016년 4월, BioPhorum Operations Group(BPOG)은 일탈 관리 시스템 workstream을 수립했다. 16개 주요 바이오제조업체 대표와 함께 팀은 부적합을 ‘이벤트’ 또는 ‘조사’라는 두 가지 분류로 구분하는 방법을 개발하고 테스트했다. 이 모델에서는 주요 속성과 조사가 근본 원인에 대해 완전히 평가된 경우에만 문서를 통해 이벤트를 추적하고 경향을 모니터링 한다. (그림 1, 그림 2). 2단계 접근 방식은 너무 엄격해 보일 수 있지만 영양가 없는 정보에서 알짜 정보를 분리해야 하며, 별도 조사를 진행하지 않는다. 두 가지 방법을 모두 사용하려고 하면 기존 시스템에서 불필요한 시간의 낭비가 발생한다. 현재의 지배적인 모델에서 개선을 하려면 새로운 비전에 충실한 운영 원칙이 필요하다.

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회사는 "RCA light"로 조사 시간을 줄이는 것이 아니라 위험도가 낮은 이벤트에 낭비되는 시간을 제거해야 한다. 그렇게 하면 교육을 받고 자격을 갖춘 조사관이 중요한 일탈과 관련된 인과 요인 및 시스템 문제를 종합적으로 평가하기 위한 보다 효과적인 도구, 기술 및 역량을 개발할 수 있다. 이를 통해 회사는 리소스를 훨씬 빠르게 할당하고 팀을 전담하여 진정한 조사에 고급 RCA 도구를 사용하거나 중요한 문제에서 배우는데 도움이 되는 경향에 대한 지속적인 개선 전략을 사용하여 궁극적으로 보다 효과적인 예방 조치(CAPA)로 이어질 수 있다.

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훌륭한 조사는 어떤 정보가 수집되고 어떻게 수집되는지에 달려 있다. 이벤트 발생 시 이벤트 발생과 조사 발생 사이의 간격을 줄이기 위해 가능한 이벤트에 발생시간에 가깝게 (이상적으로는 이벤트가 발생하는 시점과 같이) 조사를 진행하면 가시적인 CAPA가 향상되고 효과적인 결과의 가능성이 높아진다. 전담 전문 조사자 및 품질 보증(QA)과 같은 적절한 교차 기능 지원이 있는 팀에서 시작해서 현장으로 조사를 진행하면 조사에 소요되는 시간이 줄어들고 얻을 수 있는 사용 가능한 정보의 양이 늘어난다. 궁극적으로 이는 더 스마트한 조사를 진행 할 수 있도록 한다.

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"하지만 그 접근 방식은 너무 많은 위험을 감수하지 않을까?"라고 묻는다면, 우리는 회사가 모든 일에 대해 예방 조치를 취하지 않음으로써 minor 일탈과 관련된 위험을 이미 용인하고 있다는 점에 대응할 것이다. 결국 재교육을 진행하고 SOP에 세부 정보를 추가하는 것은 실제로 문제를 해결하지 못한다. 따라서 사람들이 때때로 문서 오류를 만들거나 단계를 잘못 수행하거나 일회용 부품이 누출된다는 사실을 알고 계속 작동하는 것이 편하다면 이러한 문제가 증가하지 않는 한 이러한 문제를 조사하기 위해 리소스를 투자하는 것은 가치가 없다.

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간단히 말해서, 현재 프로세스에 투입되는 노력의 수준은 프로세스가 나타내는 위험이나 제공하는 가치에 비례하지 않는다고 볼 수 있다. 13개 BPOG 회원사를 대상으로 한 설문조사에서 수집한 아래 데이터를 고려할 필요가 있다.

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* 각 제조현장에서 연간 평균 1,500개의 일탈이 발생되었으며, 대부분의 일탈(72%)는 경미한 것으로 분류되었으며, 28%는 major 또는 critical 한 것으로 분류되었다

* 거의 모든 일탈(98%)은 tracking 또는 trend가 거의 또는 전혀 없이 조사된다.

* 일탈의 약 2/3(60–70%)는 제품 품질이나 환자 안전에 영향을 미치지 않는다.

* Minor 일탈에는 18.1시간의 활동 시간이 포함되며, 그 중 5.3시간은 조사에 사용된다. (제품을 만드는 데 소비하지 않는 시간).

* Minor 일탈을 완료하는 데 29일이 소요된다.

* 모든 일탈의 약 24%가 "반복"으로 간주되어 비효율적인 CAPA 프로세스 또는 취해진 CAPA 조치의 부족을 나타낸다.

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설문에 응한 QA 전문가들은 여기에 설명된 새로운 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)으로 상당히 개선을 하여 제조 현장에서 사전 예방적 작업에 상당한 시간을 할애할 수 있다고 확신한다.

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일탈 관리 개선을 위한 제안 (A Proposal for Transforming Deviation Management)

개선이 효과가 없다면 업계는 어떻게 새로운 상태로 진행을 해야 할까? 어떻게 보여줄 것이며, 실제로 어떻게 작동하는가? BPOG workstream의 제안된 시스템은 세 가지 주요 원칙을 기반으로 한다. (1) 위험이 낮은 이벤트의 원인 조사를 중지하고, (2) 열린 보고 문화를 만든다. (3) 강력한 trending program 으로 모니터링하여 주요 이벤트가 되기 전에 감지되는 문제를 식별한다.

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재정비된 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)의 목표는 사소한 문제를 무시하거나 lean 효율적인 제조 자체를 위해 맹목적으로 추구하는 것이 아니다. 오히려 올바른 CAPA 조치를 유도하고 궁극적으로 제조 배치에 대한 "한번에 제대로 하기(right first time)"을 늘리기 위한 문제 해결의 의도적인 변화이다.

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재설계는 다양한 유형의 부적합이 서로 다른 조사 기법을 사용하여 가장 잘 해결된다는 인식에 의해 추진되었다. Minor한 위험이 낮은 이벤트의 경우, 회사는 Tending을 지원하기 위해 즉시 사용할 수 있는 분류 및 주요 사실/메타데이터의 이유를 문서화해야 한다. 이는 모든 일탈의 약 60-70%에 적용이 될 것이다. 이러한 이벤트는 일반적으로 더 큰 시스템 프로세스 문제의 증상이다. 그러나 경험이 풍부한 조사자들은 각 개별 사례에 대해 포괄적인 근본 원인 분석을 수행하기보다 패턴에 대한 경향을 찾고 지속적인 개선 방법론을 사용하여 "공통 원인(common cause)" 문제를 해결함으로써 이러한 문제를 보다 효과적으로 해결한다는 것을 발견했다. 그러나 더 중요한 일탈(critical or major)은 "특수한 원인(Special cause)" 문제에서 비롯될 가능성이 높으므로 기존의 근본 원인 분석 방법을 사용하여 가장 잘 조사할 수 있다.

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Workstream 팀은 열린 보고 문화를 수용해야만 강력한 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)을 달성할 수 있다고 믿는다. 목표는 잠재적인 문제와 사고를 사전에 발견하는 것이다. 왜냐하면 중대한 문제가 이미 발생한 후 조사 과정에서 확인이 될 때까지 감춰져 있는 상태로 남아 있을 수 있기 때문이다. 이와 같이 반응적 접근 방식은 바이오프로세스에 품질을 구축하는 데 도움이 되지 않는다.

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Trend를 통해 배우기: minor 이벤트부터 생산 중단으로 이어지는 중대 일탈까지 일탈이 발생할 때마다 제조사는 자사의 공정, 장비, 작업자에 대해 더 배울 수 있다. 하지만 이와 마찬가지로 중요한 것은 구체적인 이벤트 건(예: 오염, 기준일탈, 주요 장비 고장)을 통해 배우는 게 더 많은 지 아니면 여러 이슈에 대한 패턴/경향(예: 특정 부서나 하나의 변경관리에 한정된 minor한 문서상 불일치)을 통해 배우는 게 더 많은 지 파악해야 한다.

모든 이벤트 등을 단일 데이터베이스로 잡을 수 있으면 이벤트 건이 아직 중대한 일탈로 비화하기 전에 사전에 파악할 수 있기 때문에 지속적인 개선이 가능하다. 또 열린 보고 방식이 정착되면 작업자 조사인지 단순히 ‘코멘트’ 사항인지 논의하는 불필요한 토론을 없앨 수 있다. 이런 불필요한 논의는 minor한 이슈를 간과하게 만들고 제기나 여러 문서더미에 쌓이게만 만들거나 더 최악은 사람들이 그 이슈를 머리 속에서 만 생각하도록 한다. 

하지만 실용성을 따졌을 때, 전반적인 시스템의 문제로 확산되는 것을 막기 위해서는 이벤트를 추적하고 경향을 파악(track-and trend)하는 복잡하지 않은 접근방식이 반드시 필요하다.

직원들이 일상에서 안고 가는 이슈나 실수 또는 문제를 근본적으로 해결하지 않고 임시방편으로 진행하는 것들에 대해 스스로 의문을 가지고 질문을 하는 태도를 관리자가 길러주도록 해야 한다. 왜냐하면 최전방에서 일하고 있는 직원들이 공정에서 가장 가깝게 일하고 있어서 문제를 발견하는 일도, 수월하고 효율적인 작업을 위한 해결책을 찾는 일도 가장 잘할 수 있기 때문이다.

이런 최전방에 있는 직원들이 제대로 된 도구와 교육 그리고 지원을 받고 실시간 문제해결에 임하게 되면 지적 다양성을 중시하는 문화가 만들어진다. 이러한 문화를 통해 회사는 이벤트를 통해 배우며 재발 리스크를 줄이는 카파를 적용할 수 있다.

더불어, 이런 문화는 최종 피드백이 최전방에 있는 직원들에게 갈 수 있도록 하고 열린 보고 체계 하에서 신뢰를 높인다. 최근의 작업자들은 일탈을 내도 일탈조사의 결론/결과를 알지 못하거나 조사를 통해 배우는 점이 없는 경우가 많다.

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추적 및 트렌딩 (tracking and trending)

미래형 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)의 필수 요소는 시스템 결함에 대한 데이터를 분석하는 강력한 Trending 프로그램을 보유하는 것이다. 이 개념의 기초는 이미 대부분의 회사에 존재한다. 훌륭한 조사에는 각 특정 문제 및 원인에 대한 trend 검토가 포함되며 많은 회사에서 일탈을 분류할 때 소급 검토를 수행하며, 제안된 Trending 프로그램은 이벤트의 패턴을 전체적으로 살펴보기 위함을 기반으로 한다.

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첫 번째 단계는 주어진 이벤트를 설명하는 올바른 데이터/메타데이터를 취합하는 것이다. 이것이 이벤트에 대한원인이 아니며, 이벤트 유형에 대한 확실한 분류를 갖는 것으로 시작된다. (장비 오작동 및 손상된 샘플 및 Out of trend, Out of limit 및 Out of specification 결과 등) 그 외에도 기본 데이터만으로도 Trend가 진행 중인지 여부를 이해하는 데 도움이 되는 경우가 많다. 예를 들어, 일회용 소모품의 이슈에서 필요한 데이터에는 소모품 번호, 배치 번호 및 이슈 정보(예: 이음새, 구멍, 균열 또는 절단)가 포함될 수 있다. 인적 오류 이벤트의 경우 이러한 데이터에는 교대조의 인수인계가 포함되었는지 여부 및 당시 진행 중인 기타 작업 또는 활동이 포함될 수 있으며, 당연히 날짜, 부서, 문서 및 배치 번호, 등이 계속해서 수집될 것이다. 이 모든 정보는 이벤트가 발생하거나 발견될 때 즉시 사용할 수 있다.

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이벤트 데이터가 수집된 후 다른 작업에 리소스를 사용할 수 있도록 가능한 한 빨리 이벤트를 닫아야 한다. 이러한 작업 중 하나는 정기적으로 수행해야 하는 Trend 분석이다. Workstream 팀은 월별 부서 동향 검토로 시작하고 현장 수준 검토 또는 플랜트 네트워크를 다루는 검토의 경우 약간 더 긴 간격을 권장하기도 한다. Trend 분석은 해당 팀이 해당 기능의 가장 큰 문제점이나 개선 기회를 이해하는 데 도움이 되도록 관련 기능 영역에서 소유해야 하며, 데이터는 단순한 Pareto analysis(그림 3)으로 평가하여 어떤 유형의 이벤트가 가장 큰 부적합 원인인지 식별할 수 있다. 시간이 지남에 따라 회사에서 발생할 것으로 예상할 수 있는 특정 유형의 이벤트에 대한 관리도(그림 4)를 개발할 수 있다.

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그림 3: Example trending tools — Pareto analysis of top event categories by department

그림 4: Example trending tool — media buffer bag leak control chart

이 일탈 관리 시스템(Deviation Management System) 개선의 목표는 불필요한 조사를 불필요하고 다루기 힘든 월간 보고서로 대체하는 것이 아니다. 일정 수준의 공식적인 관리 검토가 필요하지만 해당 사이트의 품질 관리 검토 프로세스와 일치해야 한다. 더 짧은 내부에서 Trend 검토는 바이오 제약 산업 전반에 걸쳐 점점 보편화되고 있는 "일상 개선을 위한 관리(managing for daily improvement(MDI))” 보드에 자연스럽게 융합될 수 있다. 작업 현장 직원과의 MDI 일일 회의에서 시각화된 데이터로 빠르게 업데이트하는 것은 가장 큰 기여자를 처리하기 위한 조치를 식별하는 효과적인 방법이어야 한다. 이는 아직 확대되지 않은 문제에 대한 Trend 조사를 시작하거나 Kaizen/5S 활동을 수행하거나 오류를 방지하기 위한 개선 프로세스를 수행하기 위한 대안적인 지속적인 개선 프로젝트로 이어질 수 있음을 의미할 수 있다.

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새로운 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)의 상태는 Tracking 및 Trend 이벤트 및 조사 모두에 대한 종료 시간과 관련된 핵심 성과 지표, 조사에 대한 이벤트 비율, 최고 기여자에 대해 수행되는 조치 수를 설정하여 쉽게 측정할 수 있으며, Trending 분석으로 식별이 가능하다.

위험이 낮은 이벤트의 Tracking

Tracking 및 Trend 분석에 적합한 위험이 낮은 이벤트의 예.

* 범위를 벗어난 매체 또는 완충액 준비(pH, 전도도, 삼투압 농도)

* 장비 설정 문제

* 중요하지 않은 프로세스 매개변수가 범위를 벗어남

* 문서 오류(오산, 체크박스 누락, 이니셜 누락)

* 누락된 환경 모니터링 데이터

더 스마트한 작업을 위한 현대화 (Modernizing to Work Smarter)

일탈 관리 시스템(Deviation Management System)에 대해 제안된 미래는 이벤트로부터의 학습의 철저함과 일탈 시스템의 속도와 처리 시간 사이의 고유한 균형을 유지한다. 그것의 요소들은 BPOG 회원들에 의해 완전히 구현되었으며, 다른 회원 회사들은 이것을 일탈 성숙도 모델의 다음 단계로 보고 있다. 열린 보고 시스템과 진정한 Risk-Based approach 모두의 자연스러운 결과는 더 많은 이벤트가 시작된다는 것이다. 그러나 실제 조사는 제조공정 및 환자에 대한 진정한 위험을 나타내는 경우에만 집중될 것이다. 궁극적으로 이 일탈 관리 구조는 예기치 않은 이벤트에 대한 열린 보고를 촉진하고 조사 여부에 대한 토론을 끝내고 제조 공장 현장에서 실제로 발생하는 일을 보여주는 보다 의미 있는 데이터를 생성한다.

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"Big data" 시대에 열린 보고 시스템은 회사가 배울 수 있는 누적 시스템 결함 집합을 구축하고 관리자에게 공장의 상태에 대한 더 나은 관점을 제공할 수 있다. 사소한 문제 하나하나를 과도하게 분석하는 것으로부터 귀중한 자원을 확보함으로써 팀은 중대한 부적합 및 사소한 문제의 경향에 대해 더 빠르고 효과적으로 기술을 발휘할 수 있다. 두 가지 유형의 일탈에 대해 사전에 학습하는 것은 솔루션을 추진하고 재발을 제거하는 가장 효과적인 수단을 제공한다.

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일부 관리자는 규제 기관에 대한 이러한 접근 방식을 방어하는 방법에 대해 우려할 수 있다. 그러나 이 모델의 early adopters는 여러 당국으로부터 성공적인 검사를 받았다. 또한 일반적으로 검사관이 가장 관심을 갖는 이벤트는 minor 한 것이 아니다. 그들은 회사가 실수를 하고 문제가 있다는 것을 알고 있다. 규제 당국은 바이오 제약 산업이 큰 문제를 조사하는 방법, 반복되는 문제를 해결하는 방법, 두 가지를 모두 제거하기 위해 솔루션을 제조 그룹에 얼마나 빨리 이전하는지에 가장 관심을 기울인다. 제안된 일탈 관리 시스템(Deviation Management System)은 조사 프로세스에 대한 질문에 쉽게 답할 수 있도록 이러한 세 가지 조사 라인을 모두 개선하도록 설계된다.